名古屋大病院は28日、B型肝炎ウイルス感染歴のある関節リウマチの70代女性患者に対し、ウイルスが再活性化したことに気付かず、適切な治療を怠り急性肝不全で死亡した医療事故があったと発表した。主治医が肝機能障害を薬の副作用と思い込んで誤診したことが原因とみられる。外部の事例調査委員会が調べていた。 病院によると、女性は2008年8月に同病院のリウマチ科を受診。免疫抑制剤の投与に当たり、B型肝炎ウイルスの感染歴があることが判明したため、ウイルス量と肝機能の定期検査をすることになった。 数年にかけてウイルス量や肝機能の異常が確認されたが、主治医は薬による副作用と判断した。16年8月からは女性の既往歴を失念し検査を実施しなかったため、ウイルスの再活性化を把握できなかった。 さらに21年4月、女性の肝機能に異常が発見された際、十分な検査をせず薬の量を半減したことで肝臓の炎症が悪化。6月、急性肝不全で死亡した。 調査委員会は、B型肝炎ウイルス再活性化のリスクについて、院内で共有できていなかったと指摘した。
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医師の不注意、怠慢などで患者が命を落とす医療事故は、医師も人間である以上、根絶しがたいものだと思う ただ、患者とその家族にとっては、生きられた人が命を絶たれる重大な事故だ 医師の質の向上は当然だが、それだけでは不十分ならば、医療機関として二度と起こりえないよう、一人の医師の判断だけでは進められないようなシステム化を進めるべきだと思う
私は7年ほど前ですが、名大病院の先生に産まれたての子供の生命を救って貰いました。 しかも手術直前まで色んな文献を探してもらい、少しでも傷やリスクが少なくなる様な手術をしていただきました。子供は今は何事も無かった様にスクスク育ってます。 時代によっては生きる事を諦めないといけない症状でしたが、何も出来ない親からすると本当にお医者さんは崇高な存在だと心から思いました。 今回の事は非常に残念ですが、大学病院だからと偉そうにする訳でもなく、先生方や看護師さんも大変優しく生命に実直に向き合っていただいていると思います。 これからも頑張っていただきたいです。
私はいわゆる大きな病気と言われるものを２種類誤診され、セカンドオピニオンで治療、手術をしました。一つは有名な大学病院でした。 通常の身体なら痛みや違和感は無いものと思い、少しでもおかしい、中々治らないと感じたらセカンドオピニオンを強くお勧めします。 そして、疲れかな？と思っていたら病気がひそんでいたので、病院に行くに越したことはないかと思います。
多少なりともこの種の疾患を知っている者として言わせていただくと、根本の原因は、患者がB型肝炎ウイルスの保因者であることを医師がしっかりと認識していなかったからだと思われる。 ウイルス保因者に関節リウマチの免疫抑制療法を行えば、免疫力で非活性化されていたウイルスが再活性化することは、決して多いことではないが一定にはある。 そして一度活性化してしまうと救命できるほうが少数である。 だから、医師が肝機能異常を薬の副作用と思っていた段階で結果はほぼ見えていたと思われる。 対策はウイルス保因者に関節リウマチ治療前に抗ウイルス薬を投与すること。 病院によっては、ウイルス保因者に関しては電子カルテに注意アラートが表示される工夫をしているところもある。
HBV再活性化リスクのある薬剤を使ってる医師の中でも、それを知らずに使用してる医師は非医療者が思ってる以上に存在する。 HBVの再活性化から肝障害に至るまではある程度の時間が必要で、その間再活性化を疑いもしなかったのは驚きだが。 せめて消化器内科に対診をかけるくらいしてたら、HBV-DNAの結果が帰ってくる1週間後には診断がついてる。
Ｂ型肝炎は劇症化（急激に症状が悪化）しやすい肝炎とされているので、肝炎の中でも注意してみていかないといけないなぁというように医療者は考えておくような感じですが…どの病気も、キチンと検査しようがその結果を見る医師が見落としてしまえば適切な治療は受けられないので怖いですね。ご本人やご家族さんがセカンドオピニオンして、発覚したのかな？と思いますが、病院側も公表して当たり前の世の中になりつつはあるので当然の対応かと思われます。というか、セカンドオピニオンで発覚したのなら公表しないととんでもないことになるのでね。アクシデントレポートとして、院内でも広くこの事故が共有され、対策を検討してシステム的な穴とかミスが減ることを期待します
名大病院については、過去にリハビリテーション科（名目上は大学ですが）が実習生からハラスメント裁判を起こされたり、複数の人の急性疾患で死亡した例について死因や救急救命ができなかった理由をよくわからないとして明確に説明できないことがあり、訴えられる、あるいは訴えられる手前までのクレーム事例を把握しています。最高裁までいった事例もありますので、ちょっと調べてほしい、興味を持ってほしいなと思います。
医師不足が深刻化する日本において、AIによる診療支援の本格導入を遅らせているのは制度の限界です。AIはすでに画像診断や電子カルテの解析といった分野で、人間を上回る精度を示しています。今後、医師は「診断する人」から「AIの判断をチェックし統合する人」へと役割をシフトすべきです。また、1つのAIだけに頼らず、複数のAIを組み合わせて相互に結果を確認し合う体制が必要です。これにより、誤診リスクを減らしつつ、限られた医療資源の有効活用が実現します
そうならないように、診断についても、肝炎という事で適切な治療をするように一言、本人が主張するなり、家族が一言多く添えればいいと思う。このようにニュースになる場合、病院も引き締まるだろう。良い病院であっても100パーセントの完璧は無いのである。大学病院では無くても例え、小さな病院であっても、医師と患者が意思疎通して、コミュニケーション取れていれば、また良い結果にも繋がる。結局は、医師にお任せだけで無くて、患者もしっかりとしていかないといけないと思う。
副作用なのか、薬とは関連のない体の不調なのかを見分けるのは医者でもなかなか難しい時があるのだと思う。そういう時、医者は明確な説明をせず、さすがにわからないとも言えないので、当たり障りないことだけ伝えられることが多々あると思う。 自身の不調は、結局は自分の感覚も頼りにして判断することが大切かもしれない。
引用: https://news.yahoo.co.jp/articles/c299c84b029b802247d679456dd6b10d0774ba5b
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